关于调整完善凉州区城乡居民大病保险相关政策的实施方案

关于调整完善凉州区城乡居民大病保险相关政策的实施方案

为进一步完善我区城乡居民医疗保障制度，有效提高重大疾病保障水平，根据《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（甘政办发〔 2017 〕 47 号）、《武威市人民政府办公室关于贯彻落实调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（武政办发[2017]85 号）精神，制定本实施方案。

一、总体目标

认真贯彻落实全省调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策，建立重大疾病长效保障机制，大幅提高城乡居民重大疾病患者合规医疗费用报销比例，大幅降低个人自负合规医疗费用，深入实施健康扶贫工程，全面落实重大疾病患者和困难群体大病医疗保障倾斜政策，进一步缓解城乡居民因重大疾病致贫、返贫问题，助力全区脱贫攻坚目标实现。

二、筹资机制

（一）筹资标准。根据省上统一规定，从 2017 年起，城乡居民大病保险筹资标准从原来人均 30 元提高到 55 元，用于大病保险补偿和新增自负高额医疗费用的再报销。

(二) 资金来源。大病保险筹资增加的 25 元从财政新增基本医保补助资金中安排，不再增加城乡居民个人筹资额。

（三）统筹层次。大病保险资金按照当年参保人数计算，每年年初从城乡居民基本医疗保险基金中上缴到省级社会保险基金财政专户，实行单独管理，分账核算。

三、保障内容

（一）保障对象。2017 年度大病保险保障对象为全区城镇居民参保、新农合参合人员。

（二）保障范围。参保（合）城乡居民住院医疗费用和 门诊慢特病治疗费用 按现行医保政策常规报销后，参保（合）人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，予以再次报销。

（三）保障水平

1. 稳定原有大病保险报销政策。继续执行《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔 2014 〕 187 号）、《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行) 》(甘医改办发〔 2016 〕 1 号) 的报销政策，即：全区参保(合) 城乡居民住院和门诊慢特病大病保险报销政策按现行规定报销后，个人自负合规医疗费用超过 5000 元(符合农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至 3000 元) 以上部分作为补偿基数，纳入大病保险报销，报销比例分段递增。报销比例为： 0— 1 万元(含 1 万元) 报销 50% ； 1— 2 万元(含 2 万元) 报销 55% ； 2— 5 万元(含 5 万元) 报销 60% ； 5 万元以上报销 65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、区级在规定报销比例基础上分别提高 5% 和 10% 的比例进行补偿，上不封顶。
2. 增加重大疾病患者费用再报销政策。（ 1 ）经现行的基本医疗保险、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过 3 万元以上的部分(不含 3 万元)，大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例为： 0— 1 万元(含 1 万元) 报销 80% ； 1— 2 万元(含 2 万元) 报销 90% ； 2— 5 万元(含 5 万元) 报销 95% ；超过 5 万元报销 98%。报销金额上不封顶。 （ 2 ）取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销 5 万元的限制，上不封顶。 （ 3 ）在基本医保、大病保险(含以上第一、第二项) 报销的基础上，对符合民政医疗救助条件的患者，按现行医疗救助政策执行。

四、经办方式

根据省上统一规定，继续执行管办分开的经办方式。调整后的城乡居民大病保险保持原有经办方式不变，继续按照管办分开、收支平衡的原则，由政府购买服务，委托人保财险武威分公司具体经办城乡居民大病保险业务，人保财险武威分公司承担经营风险，自负盈亏。

五、政策衔接

(一) 城乡居民就医报销，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。(二) 本方案从 2017 年 4 月 1 日起实施。本方案未作调整的仍按《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》（甘政办发〔 2014 〕 187 号）和《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行) 》(甘医改办发〔 2016 〕 1 号) 规定执行。 （三）严格执行《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(甘政办发〔 2016 〕 49 号) 要求，对确定的分级诊疗病种，未经转诊越级诊疗、未经审核私自到省外就医的，大病保险执行与基本医保相同的不予报销政策。符合分级诊疗条件但使用基本医保目录外药品及诊疗项目的，大病保险亦不予报销。

六 、保障措施

（一）提高认识，加强组织领导。全面贯彻落实调整完善城乡居民大病保险政策是充分发挥大病保险托底保障作用，最大限度提高全区城乡居民大病保障水平的重要举措。各乡镇、街道、相关部门要充分认识调整完善城乡居民大病保险政策的重要性，精心谋划，周密部署。各乡镇、街道要切实做好参保（合）人员信息，尤其是要做好农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员信息的采集、核对工作。卫计、人社部门要加强对医疗服务机构、医疗服务行为和质量的监管，通过建立分级诊疗制度，引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，合理配置医疗资源，促进基层医疗卫生服务均等化；要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。

（二）统筹协作，提高服务能力。卫计、人社部门密切配合，协同推进按总额付费、病种付费等支付方式改革，制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用；要积极推动基本医保管理信息平台、定点医疗机构与人保财险武威分公司的信息系统数据对接，及时提供城乡居民医疗费用报销结算信息。人保财险武威分公司要加强专业能力建设，建立专业队伍，配备医疗、财会等专业服务人员，提高管理服务效率，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要健全内控制度，简化报销手续，提高结算效率；要主动加强与医保管理经办机构、定点医疗机构的沟通协作，在定点医疗机构增设服务窗口和网点，实行“一站式”即时结算，进一步提升服务能力，方便群众报销。各级医疗机构要切实规范诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，要严格按照分级诊疗病种收治病人，按临床路径和基本医保目录规范诊治，降低群众就医负担。

（三）广泛宣传，提升政策知晓率。各相关部门要通过多种途径广泛宣传大病保险政策，提升群众对大病保险报销范围、报销流程、报销比例等政策的知晓率。各乡镇、街道要进村（社区）入户，通过发放宣传彩页、出动宣传车、手机微信等方式，认真做好大病保险政策的宣传学习。各定点医疗机构、人保财险武威分公司在服务窗口、营业网点设置政策宣传专栏和业务咨询台；建立对大病患者的告知制度，确保患者大病保险应保尽保。卫计、人社部门要加大对好经验、好做法和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，切实解决工作中存在的问题，争取社会各界和参保（合）居民的广泛理解和支持，为城乡居民大病保险的持续健康发展创造良好的社会环境。

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相关内容解释 一、“大病”界定：按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》规定，现行大病保险政策中的“大病”按照费用来界定。综合考虑经济社会发展水平和城乡居民年人均可支配收入情况，我省将大病保险报销起付线设为 5000 元。 二、门诊慢特病：由城乡居民基本医保管理部门确定的，不需要住院治疗，但需要在门诊长期治疗的特殊慢性病。 三、报销程序：城乡居民就医报销，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿，实行“一站式”即时结报。 四、先看病、后付费：参保(合) 城乡居民在省、市、县、乡、村所有的定点医疗机构看病就医的，住院患者入院时免交押金，出院时基本医保、大病保险、医疗救助实行即时结算，个人只支付自负费用部分。门诊慢特病患者也适用于先看病、后付费。 五、分级诊疗：根据《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》要求，遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，实施分级诊疗制度。按照医疗机构分级分工，乡镇卫生院负责 60 种一般疾病，市、区级医院负责 250 种常见病多发病（区级医院补偿比例 70%，市级医院补偿比例 65% ），省级医院负责 50 种疑难危重疾病，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的分级诊疗目标。 六、合规医疗费用：即符合基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录的医疗费用，合规医疗费用可纳入大病保险报销范围。符合基本医保目录但不执行分级诊疗规定、未经审核私自到异地就医的医疗费用，不属于合规医疗费用。 七、上不封顶：对于严格执行分级诊疗制度、落实临床路径管理、符合基本医保目录的合规医疗费用，大病保险按规定予以报销，上不封顶。 八、临床路径管理：即医疗机构和医生按照规定的诊疗规范进行诊疗活动，使病人从入院到出院接受规范的检查、治疗、护理等医疗服务。